附件2
四川理工学院2017年大学生暑期
社会实践团队立项
登
记
表
（编号： ）
团队名称：
学院名称：
四川理工学院
二○一七年 月
填表说明：
1、各级各类实践立项申报团队均需填写此表，其中团队成员*人以上；
2、申请书中带（ ）的填写项，请用“√”选择性填写，其它内容请描述性填写；
3、编号由学院统一填写；
4、本申请书1式2份，立项后由校团委和学院分别留存；
5、请于2017年6月9日中午12:00前（逾期不再受理）将此表报校团委（此表要存档，需交纸质档）。
6、若对申请书填写有不清楚的地方，请咨询5505629
团队名称 | |||||||||||
活动主题 | |||||||||||
实践类别 | 结合自身专业开展暑期社会实践活动 （ ） “建团九十五周年”主题实践活动 （ ） “一学一做”主题实践活动 （ ） “青春喜迎十九大”主题教育活动 （ ） “美丽中国”生态环保主题实践活动 （ ） “基层筑梦·践行群众路线”社会一线观察服务行动 （ ） “一带一路”主题实践活动 （ ） “建军九十周年，重温峥嵘岁月”主题活动 （ ） “勤以利学，践以利能”创新创业活动 （ ） “大国工匠”主题活动 （ ） “新媒体助力社会实践”主题行动 （ ） 开展“城乡环境整治情况调查” （ ） 其他专项 （ ） *可多选 | ||||||||||
指导教师 | 姓 名 | ||||||||||
职务职称 | |||||||||||
联系方式 | |||||||||||
队长 | 姓 名 | 所在学院及专业 | |||||||||
学 历 | 专科生（ ）本科生（ ）硕士生（ ） | ||||||||||
联系方式 | |||||||||||
团队其余成员组成情况 | |||||||||||
姓 名 | 性别 | 专业年级 | 联系方式 | 承担工作 | |||||||
经 费 预 算 | 交通费 | 元 | |||||||||
住宿费 | 元 | ||||||||||
其它（请说明） | 元 | ||||||||||
其它（请说明） | 元 | ||||||||||
其它（请说明） | 元 | ||||||||||
其它（请说明） | 元 | ||||||||||
其它（请说明） | 元 | ||||||||||
共计 | 元 | ||||||||||
活动的背景、活动路线及拟开展的活动内容等 | 一、背景及意义
二、活动时间 年 月 日 —— 年 月 日 三、活动地点及路线
四、活动内容
五、预期成果 1.项目预期成果
2.成果展现形式 宣讲会： 场 讲座： 场 专业培训： 场 调研报告： 篇 支教受益人数： 人 咨询场次： 次 是否建立实践基地： 其它实践成果： 实践中团队是否拍摄DV：
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学院 意见 | 团总支审核意见 同意以上策划，并由本学院负责活动中的安全保障工作，活动经费控制在学校规定报销的范围内，超出部分由本学院承担。 （盖章） 年 月 日 | 党总支审核意见 同意团总支意见，由 老师担任实践活动安全责任人。
（盖章） 年 月 日 | |||||||||
团委 意见 |
经初评，同意申报立项。
负责人签字 （盖章） 年 月 日 | ||||||||||
【编辑： 】
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