姓 名
性 别
出生年月
学院名称
民 族
政治面貌
主
要
事
迹
二级学院（部）意见
校团委意见
（盖章）
年 月 日
备注：1、此表一式两份，于2011年9月30日前报校团委。
2、事迹栏（只填写在实践过程中做出的贡献）不够填写请另附页。
