申请学院

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队员

姓名

团内职务

专业、班级

职务

拟承担工作

申请的目的、地点、主要内容

预期效果

具体实施时间安排（详细到每一天）

活动安全预案

详细经费预算及安排（如有赞助，请写明）

团总支审核意见

同意以上策划，并由本学院负责活动中的安全保障工作，活动经费控制在学校规定报销的范围内，超出部分由本学院承担。

                （盖章）

年    月  日

党总支审核意见

同意团总支意见，由      老师担任实践活动安全责任人。

              （盖章）

年    月  日

校团委审核意见

（盖章）

年  月  日