校区 学院 专业(本、专) 科 级 班 — 学年
姓 名
性别
出生年月
政治面貌
籍 贯
民族
现任职务
学 号
家庭住址
邮 编
主
要
先
进
事
迹
本人签名: 年 月 日
辅导员
推荐
意见
签 名: 年 月 日
成
绩
审
核
本学年两学期课程无第二次考试
教学秘书签字:
二级学院(部)
评审
小组
负责人签字: (公章)
年 月 日
校评
审委
员会
共青团四川理工学院委员会制