活动主题

实践类别

结合自身专业开展暑期社会实践活动                      （  ）

“建团九十五周年”主题实践活动                        （  ）

“一学一做”主题实践活动                              （  ）

“青春喜迎十九大”主题教育活动                        （  ）

“美丽中国”生态环保主题实践活动                      （  ）

“基层筑梦·践行群众路线”社会一线观察服务行动            （  ）

“一带一路”主题实践活动                               （  ）

“建军九十周年，重温峥嵘岁月”主题活动                （  ）

“勤以利学，践以利能”创新创业活动                      （  ）

“大国工匠”主题活动                                    （  ）

“新媒体助力社会实践”主题行动                        （  ）

开展“城乡环境整治情况调查”                          （  ）

其他专项                                              （  ）

   *可多选

指导教师

姓    名

职务职称

联系方式

队长

姓    名

所在学院及专业

学    历

专科生（  ）本科生（  ）硕士生（  ）

联系方式

团队其余成员组成情况

姓  名

性别

专业年级

联系方式

承担工作

经

费

预

算

交通费

元

住宿费

元

其它（请说明）

元

其它（请说明）

元

其它（请说明）

元

其它（请说明）

元

其它（请说明）

元

共计

元

活动的背景、活动路线及拟开展的活动内容等

一、背景及意义

二、活动时间

                年   月   日 ——       年   月   日

三、活动地点及路线

四、活动内容

五、预期成果

1.项目预期成果

2.成果展现形式

宣讲会：            场      讲座：            场

专业培训：          场      调研报告：         篇

支教受益人数：       人     咨询场次：         次       

是否建立实践基地：      

其它实践成果：       

实践中团队是否拍摄DV：            

学院

意见

团总支审核意见

同意以上策划，并由本学院负责活动中的安全保障工作，活动经费控制在学校规定报销的范围内，超出部分由本学院承担。

                （盖章）

年     月     日

党总支审核意见

同意团总支意见，由       老师担任实践活动安全责任人。

              （盖章）

年     月     日

团委

意见

经初评，同意申报立项。

    负责人签字                   （盖章）

年      月     日